很多国家哮喘发生率超过10%，中国儿童的发生率也显著增加，例如北京0～14岁儿童哮喘的发生率在1990年到2000年10年间从0.78%上升到2.06% , 增加了116倍。1995年, 世界卫生组织(WHO)及美国国家卫生研究院(NIH)共同组织专家撰写《全球哮喘防治创议》( GINA) ,在不断地更新哮喘治疗与控制的观念。2006年新版GINA指南又对哮喘的诊断、治疗及管理作了更新,现简述如下。
1 定义
哮喘是多种细胞和细胞组分参与的慢性气道炎症性疾病,这种慢性炎症与导致反复发作的喘息、气促、胸闷和咳嗽(尤其是夜间或清晨)的气道高反应性有关;这些症状发作通常与肺内广泛存在但变异较大的气流阻塞有关,后者可自发或经治疗后缓解。
2 诊断
哮喘的诊断通常可根据患儿的症状及病史确定。患儿出现喘息并有以下症状时高度提示哮喘的诊断:每月多于1次的频繁喘息发作,运动诱发的咳嗽或喘息,非病毒感染导致的间歇性夜间咳嗽,非季节变化性喘息和喘息症状持续至3岁以后,儿童的“感冒”反复“发展到肺部”或持续10天以上才缓解,症状在接触刺激物(如化学气雾剂、花粉、烟雾、毛皮动物、气温变化等)时出现或加重,服用抗哮喘药物后症状减轻。
哮喘发作时的典型体征是双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音,伴呼气相延长。但是有些患儿就诊时可以听不到哮鸣音或仅在用力呼气时听见,严重哮喘发作时甚至可以因为气流严重受限表现为呼吸音降低,无哮鸣音,即所谓的“沉默胸”。但是患者可有其他体征,如紫绀、说话断续、心率增加、三凹征等。
肺功能测定可确定气流受限的严重程度、可逆性及变异情况,对哮喘诊断很重要。用肺量仪测定气流受限情况及其可逆性是确定哮喘诊断优先选用的方法,公认的指标有第一秒用力呼气容积(FEV1)、用力肺活量(FVC)和呼气峰流速(PEF)。给予支气管扩张剂后FEV1上升≥12%(或≥200mL)提示存在可逆性气流受限,支持哮喘诊断。
需要注意的是,大多数哮喘患者并非每次测定都显示出可逆性,尤其是那些正在接受治疗的患者,因此最好重复测定。用峰流速仪测量PEF是哮喘诊断和监测的重要手段,峰流速仪价格便宜、使用方便,可用于医院门诊及家庭监测,其作用表现在(1)帮助确定哮喘诊断,吸入支气管扩张剂后, PEF改善达到60L/min(或与用药前比较提高≥20%) ,或昼夜PEF变异超过20%(如果日间测2次,变异超过10%),提示哮喘诊断; (2)改善哮喘控制,尤其是对那些症状感知力差的患者; (3)发现引起哮喘症状的环境因素。
5岁及以下儿童哮喘主要依靠临床症状、体征作出诊断,其肺功能检查结果不可靠,如果用短效支气管扩张剂和吸入糖皮质激素试验性治疗症状明显改善而停药后即恶化则支持哮喘诊断。
对有哮喘症状而肺功能正常的患者,可采用吸入乙酰甲胆碱、组胺或运动等方法测量气道反应性,即行支气管激发试验。通常采用FEV1或PEF较基础值下降≥20%时激发试剂的浓度或累计剂量作为判断指标,阳性则表示气道反应性增高;但需注意有过敏性鼻炎、肺囊性纤维化、支气管扩张或慢性阻塞性肺疾病的患者也可能表现为阳性。非侵入性气道炎症标记物检测是目前研究的亮点,包括呼出气一氧化氮(FeNO)检测、诱导痰嗜酸性粒细胞或中性粒细胞检测等。哮喘患者FeNO水平及痰中嗜酸性粒细胞或中性粒细胞增高,可作为哮喘监测及调整治疗的辅助手段。
哮喘与过敏状况间有很强的联系,测试过敏状况有助于哮喘的诊断并可识别引起患者哮喘症状的危险因素。通常可采用过敏原皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测。