一、特发性羊水过多
特发性羊水过多大部分羊水量的增加非常轻微。此种羊水过多没有胎儿畸形和母体合并症,其羊水过多的原因不明。特发性羊水过多的病例在中期妊娠较多,妊娠晚期逐渐减少甚至正常。随着胎儿发育而发生的功能性的改变是出现羊水过多的原因之一。胎儿肾的形成需经过前中后3个阶段。前中肾只存在于胚胎早期,后肾在出生后仍保持其功能。34～38周肾功能趋于完善。后肾期孕16周产生胎儿尿,成为羊水的主要来源。若胎儿心肾功能发育迟缓则羊水中的电解质会持续升高并出现羊水过多。
二、胎儿因素
1 胎儿畸形
羊水过多和胎儿畸形显著正相关,约12%～30%的羊水过多合并胎儿畸形。
1.1 消化道畸形
该畸形最常见,主要是上消化道闭锁、十二指肠闭锁、十二指肠狭窄,由于吞咽后其通道的闭锁和狭窄,羊水不能吸收或吸收缓慢,出现羊水过多。
1.2 神经管缺陷
其中又以无脑儿、脊柱及脑脊膜膨出多见。由于脑脊膜裸露于羊膜腔内,大量的液体渗出而导致羊水过多。尽管吞咽功能正常,但脑脊髓中枢不断受到刺激而发生排尿过多,抗利尿激素缺乏,从而导致羊水过多。
1.3 腹壁缺陷
主要是胎儿发育过程中腹壁未完全合拢,中间存在裂隙,发生脐膨出,腹膜与羊膜层直接相贴,腹腔内脏突出于这两层极为菲薄而柔软的组织所形成的囊腔内。因为腹腔的裸露,囊腔血管的液体可渗出于羊膜腔内而造成羊水过多。
1.4 其他
膈疝以及先天性甲状腺囊肿或巨大的颈淋巴囊肿引起颈部中隔受压,亦可影响羊水的吞咽和吸收而发生羊水过多。颌面部结构异常是一种少见的常染色体显性遗传疾病,因无吞咽动作而发生羊水过多。遗传性假性低醛固酮症是一种遗传性低钠综合征。胎儿肾小管对醛固酮的反应减退,导致低钠血症、高钾血症、脱水、生长差、胎尿增加。
除以上可以导致羊水过多的胎儿畸形外,尚有先天性脑血管畸形、先天性心脏病、先天性多囊肾、先天性肺囊状腺瘤样异常、先天性胎儿肝钙化等均可发生羊水过多。
2 双胎
双胎合并羊水过多明显高于单胎,在双胎中又以单绒毛膜双胎的发生率最高。双胎发生羊水过多和双胎的两个胎盘间的血管吻合有关,单绒毛膜单卵双胎胎盘间的血管吻合率高达85%～100%。如果吻合枝过多,有较大量的血液从一个胎儿流向另一胎儿, 即双胎输血综合征,可导致血循环间的不平衡,受血胎儿呈高血容量,多尿而发生羊水过多,而供血胎儿则发生羊水过少。另外,受血胎儿羊水过多,羊膜伸展,羊膜中的压力增加也可能上调脑利尿钠肽,使羊水产生增加。
3 巨大儿
羊水过多者巨大儿发生率明显高于羊水正常者。巨大胎儿的胎盘重量通常比正常体重儿的大,胎盘功能良好,胎儿血供丰富,肾血流量多,使尿量增多,从而使羊水量增多。巨大儿发生羊水过多的时间均在孕晚期(孕30周以后) ,与此时胎尿逐渐成为羊水主要组成部分的时间相符合,而且绝大多数羊水暗区在7～10cm之间,与胎儿畸形多发生在30周以前和羊水暗区多大于10cm有所区别。在妊娠后1/3时期,胎儿、胎盘血容量与胎儿体重增加呈直线关系,而且按照胎儿体重计算的血总容量与此相关,随妊娠的进展,胎儿和胎盘的血容量成正比。胎儿体重增加导致胎盘血容量增高,使水的交换增加,羊水量增加。
4 胎儿贫血
血型不合(尤其是Rh血型) 、胎儿血液失衡、细小病毒感染、髓外造血异常、先天性白血病等等均可导致胎儿贫血,严重的胎儿贫血会导致羊水量的增加。中重度贫血会导致羊水增加,而胎儿轻微贫血与羊水量的增加无关,因为红细胞压积从正常的32%降到25%时羊水量几乎没有增加,红细胞压积大约降到25%以下才出现明显的羊水量增加。贫血时羊水中乳酸浓度增加可能是羊水增加的原因。羊水中乳酸浓度增加,羊膜腔中的羊水渗透性增加,起了保水作用,使羊膜吸收羊水进入胎儿循环的量减少。
5 胎儿吞咽功能减退
胎儿运动功能减退、肌营养不良、重症肌无力、软骨发育不全等,导致胎吞咽功能减退,出现羊水过多。
6 胎儿宫内感染
许多宫内感染能够引起羊水过多,尤其是人细小病毒B19。细小病毒B19使幼红细胞增多,多余的铁沉积在肝脏,红细胞核生成障碍,引起严重贫血,出现羊水过多。梅毒引起贫血和肝损,胎儿感染梅毒约6%出现羊水过多。弓形体、柯萨其病毒、单纯疱疹病毒、风疹、巨细胞病毒等也能引起羊水过多。
三、母亲因素
1 糖尿病
妊娠期糖尿病羊水过多的发病率高达18%。其原因可能与高糖、高渗透性利尿致胎儿尿量增多有关。同时糖尿病孕妇的抗胰岛素物质贫乏,胎盘屏障对葡萄糖缺乏阻力,羊水中含糖量增加,渗透压增加使大量水分向羊膜腔渗入。
2 Rh血型不合
Rh血型不合,胎儿贫血,肝脾肿大,肝功能受损,胶体渗透压降低,胎儿水肿,尿量增加,加以胎盘增大,均可能是羊水过多的原因。
3 高龄、经产状况
35岁或35岁以上的妇女较20～40岁的妇女发生羊水过多的危险性增加。羊水过多的危险随分娩次数的增多而增加。生育过一胎的妇女羊水过多的危险率略有增长。生育过三胎或更多的妇女比那些没有生育过的妇女,发生羊水过多的危险前者是后者的2倍。
4 母亲吸烟
妊娠期间母亲吸烟与羊水过多有关,催乳素调节经过胎盘膜的液流。吸烟者胎盘中催乳素减少,胎盘膜重吸收羊水量减少,出现羊水过多。吸烟与羊水过多的特殊关系可能吸烟提高了血管紧张素转换酶(ACE)的含量,增强了血管紧张素系统的活性。在动物实验中将血管紧张素Ⅰ输入胎儿则引起了羊水过多。
5 滥用毒品
母亲吸毒和羊水过多有关。一是妊娠期吸毒使中枢神经系统(CNS) 受抑制,使吞咽减少,导致羊水过多;二是毒品导致胎儿缺氧,从而影响羊水量的调控。
四、胎盘因素
1 胎盘增大
胎盘催乳素(HPL)可能是调节羊水的因素之一,HPL在羊水及母体血清中的浓度随着妊娠月份的而逐渐增长,而绒毛小叶亦出现HPL受体。HPL受体减少是造成羊水过多的原因。
2 胎盘绒毛血管瘤
胎盘绒毛血管瘤是胎盘常见的良性肿瘤,羊水过多是其最常见的并发症,其原因不明,可能由于肿瘤为脐血管支流而致循环障碍或由于肿瘤血管渗出液体造成。